הסיבות לאי-פוריות על רקע מכאני מהוות כ- 30% עד 40% מכלל מקרי אי-הפוריות.מתוכן, אי-פוריות על רקע של חסימת חצוצרות קריבנית (PROXIMAL), מהווה כ- 15-20% מהמקרים.
לפי מחברים שונים בספרות העולמית, יש הפחתה בסיכוייה של אישה להרות גם כאשר חצוצרה אחת חסומה, לפי צילום רחם. קל וחומר הדבר, כשמדובר בחסימה קריבנית של 2 החצוצרות. פתולוגיה אמנם נדירה יחסית, אך קלה ופשוטה לטיפול.
למידע נוסף הקליקו על הכותרת
IVF
1. כללי:
הפרייה חוץ גופית נעשית במקרים בהם קיים ליקוי בפוריות שסיבותיו האפשריות:
• חסימה או פגיעה בתפקוד החצוצרות.
• הפרעות ביוץ.
• ליקויים בזרע.
• בעיות אימונולוגיות.
• אי פוריות על רקע לא מוסבר.
• סיבות אחרות.
בבסיס הטיפול, שאיבת ביציות משחלות האישה והפריית הביציות בזרעוני בן הזוג. הביציות המופרות נשמרות באינקובטור במשך 1-3 יממות ולאחר מכן מוחזרות לרחם האישה או לחצוצרה\ות.
סיכויי ההצלחה
סיכויי הצלחת הטיפול משתנים ותלויים בגיל בני הזוג, במצב השחלות, בפתולוגיות נילוות ברחם, בחצוצרות, בשחלות, או באגן, באיכות הזרע ובגורמים נוספים. לא ניתן לחשב את הסיכוי המדויק להריון בכל מקרה, אלא את טווח הסיכויים. לא ניתן להבטיח או לדעת מראש שהפרייתן של ביציות האישה תצליח, וכי כתוצאה מכך יוולד ילד. סיכויי ההצלחה להריון במחזור טיפולי אחד נעים בין 10%-25%. שיעור לידות החי למחזור טיפולי אחד נעים בין 8%-18% היות וכי רבע מן ההריונות מסתיימים בהפלה. בהפרייה חוץ גופית תתכן לידה של ילד או ילדים, במצב בריאותי, פיזי או נפשי, בלתי תקין לרבות בעלי מום או בלתי נורמליים, וכן בעלי נטיות תורשתיות או כל סטיה אחרת מהרגיל, כפי שהדבר עלול לקרות בהפרייה טבעית רגילה.
2. טיפול הורמונלי:
קיים קשר בין מספר העוברים המוחזרים לרחם וסיכויי ההצלחה. לפיכך, אחת ממטרות הטיפול הינה להשיג מספר רב של ביציות. במחזור טבעי מבשיל עלפי רוב זקיק אחד בודד. השימוש בתרופות מאפשר גיוס מספר רב של זקיקים ומגדיל את הסיכוי לשאוב יותר ביציות. בכך גדל הסיכוי להשיג יותר עוברים להחזרה. חלק מן התרופות משמשות לגירוי השחלה, חלקן ניתנות לאיזון של הורמונים שונים ואחרות לדיכוי הציר יתרת המוח- שחלה, ובכך מושגת יעילות יתר בטיפול.
סיכוני הטיפול ההורמונלי
הטיפול ההורמונלי גורם לעיתים קרובות לגירוי יתר שחלתי. גירוי היתר על פי רוב קל, ומתבטא בתפיחות הבטן, כאבי בטן, הגדלת שחלות ואף הצטברות קלה של נוזלים בבטן. התופעות חולפות כ-3-4 שבועות אחרי שאיבת הביציות, אך אם הושג הריון, התופעות עלולות להימשך זמן רב יותר. כטיפול מספיקה מנוחה ושתייה מרובה ולרוב לא נדרש אשפוז. גירויי יתר בינוניים או קשים נדירים יותר. גירוי בינוני כולל בנוסף לנ"ל גם בחילות, שלשולים וריכוז יתר של הדם. בגירוי קשה (0.5%-5%) קיים סיכון לתפליטים בריאות וכן לתסחיפים. סיבוכים נדירים נוספים כוללים אי ספיקת לב ו\או כליות. דווחו אף מקרים בודדים של צורך בקטיעת גפיים ואף מוות.
יש לציין סיכון נדיר נוסף לתסביב (שזור), קרע או דימום משהחלה. סיבוך זה מחייב התערבות כירורגית (פתיחת בטן או לאפארוסקופיה) לשם התרת התסביב. לעיתים נדירות דווח אף על צורך בכריתת השחלות.
לאחרונה הופיעו בספרות הרפואית דיווחים בודדים, שבודקים את האפשרות של עליה בשכיחות סרטן השחלות, לאחר טיפול בגורמי ביוץ. דיווחים אלו לא אושרו במחקרים נוספים ומזכרים פה למען הזהירות, וזאת מכיוון שהמידע עדיין מצטבר ומסקנותיו יוודעו רק בעוד שנים. במקרים בהם הטיפול יכלול דיכוי מוקדם של השחלות, עלולות להופיע תופעות לוואי הדומות לאלו של גיל המעבר.
כמו כן עלולות להתפתח ציסטות שחלתיות שיהיה צורך בשאיבתן ו\או בהפסקת הטיפול. רגישות לתכשירים הורמונליים נדירה.
דיווח מוקדם למטפל על תופעות חריגות יקל באבחון ובטיפול מוקדם.
3. בדיקות מעבדה ואלטרסאונד:
לפני תחילת הטיפול, בנוסף לבדיקות המקובלות, יידרשו בני הזוג לבצע בדיקות דם לנגדני HIV ולצהבת B ו- C.
האמצעים לניטור וממעקב אחרי התפתחות הזקיקים (ביציות) בשחלות הם בדיקות דם הורמונליות ו\או אולטרסאונד וגינלי.
4. שאיבת הביציות והפרייתן:
השאיבה תבוצע על פי רוב בהרדמה מקומית או כללית. בדרך כלל הפעולה נעשית בגישה נרתיקית בהנחיית אולטרסאונד ולעיתים נדירות בגישה בטנית. במקרים נדירים יותר נעשית הפעולה באמצעות לאפארוסקופיה.
הפרייה מתרחשת לאחר הדגרת הביצית עם זרעונים בתנאי מעבדה ייחודיים.
סיכוני שאיבת ביציות
פעולת שאיבת הביציות כרוכה באי נוחות עד כאב, ולאחריה תדרש מנוחה של מספר שעות. הסיכוניים העיקריים הנובעים מהחדרת מחט לשחלה הינם זיהום ודימום. זיהום באגן הינו נדיר וחולף בדרך כלל על ידי טיפול אנטיביוטי. לעיתים נדרש ניתוח לניקוז מורסה או להרחקת חצוצרות או שחלות פגועות. זיהום מקטין את הסיכוי להריון. לעיתים נדירות עלול מצב זיהומי להסתבך עד כדי כריתת רחם. דימום קל מתרחש כמעט בכל דיקור שחלתי. לעיתים רחוקות הדימום רב יותר ומחייב מתן דם, פעולות לעצירת הדימום, כריתת שחלות ורחם. נזק למעי הינו נדיר אך אפשרי.
5. מיקרומניפולציה:
מיקרומניפולציה הינה פעולה מעבדתית הנעשית על מנת להשיג את המטרות הבאות:
5.1 הפרייה
הפעולה מתבצעת המקרים בהם הזרע באיכות נמוכה שאינה מאפשרת הפרייה רגילה, וכן במקרים בהם בעבר לא היו הפריות כלל או שהיה בהן אחוז הפרייה נמוך, או שההפרייה הייתה לקויה.
הטכניקה מכונה ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection), ובה מוזרק זרעון בודד לתוך הביצית תוך שימוש במחטים מיקרוסקופיות.
5.2 הגברת סיכויי ההנצה (Assisted Hatching)
הטכניקה מכונה Assisted Zona Hatching, שמשמעותה, טיפול במעטפת העובר לשיפור ההשרשה. השיטה נועדה לפתוח "חלון" או לדקק את מעטפת העובר בשיטות מכניות, כימיות או בקרן לייזר.
סיכוני שימוש בטכניקות מיקרומניפולציה
טכניקות אלו מוגדרות עדיין כנסיוניות. המעקב עד היום אינו מעיד על עלייה משמעותית בסיכון לילדים. הסיכונים, אם אכן קיימים, ייודעו רק בעתיד.
באשר ל-ICSI ייתכן שהטכניקה מעלה את ההסתברות להפרעה גנטית, אף אם במעט. גברים עם מיעוט זרעונים קיצוני עלולים להעביר תכונה זו בתורשה לבניהם. לאחרונה נמצא ששיעור הבעיות הכרומוזומליות בילודים שנולדו לאחר ICSI הינו פי 3.2 ( 1.6% לעומת 0.5%) מאשר באוכלוסיה רגילה . נתון זה מדאיג ויתכן ויש צורך להמליץ לכל אשה בריון לאחר ICSI לבצע דיקור מי שפיר.
6. אינקובציה:
הביציות, ואח"כ העוברים, נשמרים 1-3 יממות במעבדה באינקובאטור במטרה לשמור על תנאי התפתחות אופטימליים של העובר.
7. החזרת הביציות המופרות (העוברים):
ההחזרה יכולה להעשות באחת מהדרכים הבאות:
7.1 החזרה ישירות לרחם (E.T Embryo- Transfer)
העוברים מוטענים לצינורית פלסטית ומוחזרים לחלל הרחם דרך צואר הרחם כעבור 2-3 ימים ממעוד ההפרייה. הפעולה נעשית על פי רוב ללא הרדמה.
7.2 החזרה לחצוצרות (Tubal Transfer)
תנאי מוקדם של החזרה לחצוצרה הוא מצב תקין של החצוצרות, לכן טכניקות אלו אפשריות רק במקרים שלא קיימת עקרות חצוצרתית מכנית. באופן טבעי ההפרייה והתפתחות העוברים ב-3-4 הימים הראשונים נעשית בחצוצרה. ישנה סברה שאם הביציות ותאי הזרע, או הביציות המופרות, יוחזרו לחצוצרה, תוך שימוש בסיבה טבעית, יש אפשרות להגידל את סיכויי ההצלחה. הפעולה נעשית לעיתים בהרדמה.
7.2.1.ניתן להחזיר לחצוצרה את הביציות ותאי הזרע ביום השאיבה. פעולה המכונה GIFT
( Gamete Intrafallopian Transfer).
7.2.2 את הביציות המופרות למחרת השאיבה. הביצית המופרית מכונה בשלב זה זיגוטה ולכן הטכניקה מכונה
ZIFT -Zygote Intrafallopian Transfer.
7.2.3 את הביציות המופרות בשלבים מאוחרים יותר של התפתחות העובר (אמבריו), הטכניקה מכונה T.E.T(Tubal Embryo Transfer).
ניתן להחזיר את העובר לפתח הבטני של החצוצרה בלאפארוסקופיה, או לפתח הרחמי של החצוצרה דרך צואר הרחם-T.C.T.E.T -(Trans Cervical Tubal Embryo Transfer
סיכוני החזרת הביציות המופרות (העוברים)
החזרת העוברים לרחם הינה פעולה קלה יחסית הנעשית בדרך כלל ללא כל צורך בהרדמה. לעיתים צואר הרחם צר מלאפשר החזרה והרחבתו כרוכה בכאב קל.
החזרת עוברים לחלל הרחם, נושאת סיכון לדלקת אגנית על סיכוניה, כמפורט בסעיף 4 לעיל. כאשר החזרת הביציות המופרות נעשית באמצעות לאפארוסקופיה לחצוצרה (בפעולות כמו GIFT ו- ZIFT) מוחדרים דרך דופן הבטן מספר מכשירים המדגימים את איברי האגן ומאפשרים ביצוע פעולות ניתוחיות כולל החזרת עוברים. לאפארוסקופיה מתבצעת בהרדמה כללית. מכיוון שבלאפארוסקופיה מוחדר גז 2 COלחלל הבטן, צפוי כאב כתפיים ובטן מיד לאחר הפעולה ומספר שעות לאחריה. הסיכון האפשרי בלאפארוסקופיה, בנוסף לסיכוני ההרדמה (סעיף 9 להלן), הינו פגיעה באיברי הבטן הפנימיים כגון: במעיים, בשלפוחית השטן וכלי הדם, שיצריכו לעיתים פתיחת בטן לצורך פעולות כירורגיות מתקנות. דווח על מקרים נדירים של מוות בלאפארוסקופיה.
8. סיכוני הריון וריבוי עוברים:
שיעור ריבוי העוברים בטיפולי הפרייה גבוה במיוחד (עד 30%). במקרים של ריבוי עוברים, מקובל להציע דילול עוברים. הסיכונים האפשריים בפעולה זו הם: הפלה מיידית או מאוחרת, דלקת אגנית על סיכוניה (ראה סעיף 4 לעיל) ולידה מוקדמת. הריון מרובה עוברים כרוך בסיבוכים כמו הפלה מוקדמת או מאוחרת, ירידת מים מוקדמת, המצריכה הפסקת הריון ולידת פגים. סיכוני הפגות כוללים בין היתר, פגיעות מוטוריות, פגיעות שכליות ועצביות ואשפוז ממושך. בהריון מרובה עוברים גבוה שיעור הלידות בניתוחים קיסריים. כמו כן יש לציין שבטיפולי הפרייה קיים סיכון מוגבר של הריונות חוץ רחמיים (1%-5%) שמצריך התערבות כירורגית ולעיתים כריתת חצוצרה, כדי למנוע נזק גופני או סכנת חיים לאישה.
9. סיכוני הרדמה:
הרדמה הינה פעולה בטוחה יחסית, אך יש בה סיכונים.
הסיכונים בהרדמה מקומית הם תגובה אלרגית בדרגות שונות לחומרי הרדמה. הסיכונים בהרדמה אפידורלית הם תגובה אלרגית ופגיעה עצבית בפלג גוף תחתון. סיכוני הרדמה כללית כוללים נזק לשיניים ו\או למיתרי הקול בתוצאה מהחדרת הצינור לקנה הנשימה, תופעות אלרגיות בדרגות שונות לחומרי ההרדמה ובמקרים ביותר מוות. לכן, דיווח מראש על רגישות לחומרים חיוני. בהרדמה כללית יש סכנה של שאיפת תוכן קיבה (אספירציה). צום של 6 שעות לפחות מקטין את הסיכון לאספירציה.
10. הקפאה:
תהליך זה מתבצע רק כאשר נוצרים עוברים באיכות טובה בנוסף לאלו שהוחזרו לאישה. השימוש בעוברים המוקפאים יעשה לפי המסוכם: בטיפולים נוספים, אם יהיו, או לצורך פונדקאות או כאשר יש צורך בשמירת העוברים לשם החזרתם המועד מאוחר יותר בשל מצבה של האישה באותה עת. לשם הקפאה משתמשים במקפא ממוחשב. העוברים המוקפאים נשמרים בטמפ' של 196- מעלות צלסיוי, בתוך מבחנות או קשיות. בהוראת משרד הבריאות ניתן לשמור עוברים בהקפאה במשך חמש שנים. לאחר חמששנים, על בני הזוג להורות לבית החולים על המשך ההקפאה לחמש שנים נוספות. המשך ההקפאה ייתבצע רק לאחר שנתקבלה בקשה בכתב להארכת תקופת ההקפאה, חתומה בידי האישה שמוגה ניטלה הביצית ובעלה, ומאושרת בחתימת ידו של הרופא האחראי.
סיכויים וסיכונים של ההקפאה
תהליך ההקפאה מצליח בכ- 75% מהמקרים ותהליך ההפשרה מצליח בכ-50% מהמקרים. שיעור ההריונות מעוברים מוקפאים נמוך-
(8%-16%). לא ידוע אם יש סיכון ארוך טווח בלידה של עוברים מוקפאים. נסיון של עשר שנים עד עתה אינו מעיד על סיכון יתר.
11. כשל טכני:
הפרייה חוץ גופית כוללת סדרה של פעילויות ניתוחיות, עבודה מעבדתית, פעילות טכנית עדינה, הכרוכה בהפעלת מכשירים מכניים ואלקטרונים. הצלחת הפעולה כולה קשורה בתפקוד תקין של מערכת שלמה. לעיתים, אף אם רחוקות, עלולה ההפרייה להכשל ברמה טכנית. כשל טכני עלול להתרחש ב-עד 1% מהמקרים, בתחום שאיבת הביציות, הפרייתן, החזרת העוברים, הקפאתם, אחזקתם מוקפאים או הפשרתם.
|